Заведующей МБДОУ ПМО СО «Черемышский детский
сад»
(наименование образовательной организации)

Михалёвой Ирине Юрьевне_____________________________
(Ф.И.О.)

от ____________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего ____________________________________________
________________________________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)

________________________________________________________________
(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
«Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации»
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части плaты, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу
дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность
(далее — компенсация):

___________________________________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)

Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребенка, посещающего
образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного
образования, внесшем родительскую плату за присмотр и уход за ребенком в
соответствующей образовательной организации (далее — заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство: ______________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с
частью 5 статьи 65 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»:
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального
(лицевого cчeтa; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_____________________________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме)

в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за
исключением образовательной организации дополнительного образования) (Оказывается при
отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления
указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого
стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги
«Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации», утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 27.05.2023 № 829 «Об
угверждении единого стандарта предоставлении государственной и (или) муниципальной
услуги «Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации»
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:
(номер счета; банк получателя; БИК; корр. cчeт; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:____________________________________________
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, представляемых заявителем

при подаче заявления в уполномоиенный орган, утвержденный постановлением Правительства
Свердловской области от 18.12.2013 № 1548-ПП «О порядке предоставления компенсации
платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность»)
Своевременность и достоверность предоставления сведений при измeнeнии оснований для
предоставления компенсации гарантирую.

(расшифровка подписи)

(подпись заявителя)

Дата заполнения: «

»

20

года